【关键词】中西医结合、鸡尾酒疗法、多发性大动脉炎、血管再通
【摘要】多发性大动脉炎是一种原发性、自身免疫性血管疾病，病变主要侵犯主动脉及及分支动脉和（或）肺动脉、冠状动脉。受累动脉病变以狭窄、闭塞以及狭窄前后动脉瘤样扩张为主。本病由于受累血管部位的不同而出现不同的临床表现。
根据受累血管部位的不同一般将本病分为头臂动脉型、主-肾动脉型、肺动脉-冠状动脉型和广泛型四型。本病目前国内外尚无根治的办法，临床治疗主要是根据病情和临床症状进行对症治疗。
我院采用“中西医结合鸡尾酒疗法”，以平衡免疫、保护血管内膜、消除血管内膜增生为治疗原则，有效率在96%以上。
自2001年1月至2010年12月我科收治了多发性大动脉炎患者近572人次，这些患者经积极住院治疗后，坚持规律药物治疗，经临床系统随访观察发现对数患者在治疗1年半到2年左右的时间后动脉炎症可以得到控制，病情趋于稳定，甚至部分血管损伤较轻的患者可以获得完全治愈，彻底停用药物。现报道如下：
一般资料：本组572例患者中女性478例、男性94例，男女比例1：5、最大年龄76岁，平均年龄25.2岁；头臂动脉型218例，主-肾动脉型63例、冠状动脉-肺动脉型57例、混合型234例。
治疗方法：所有患者均采用“中西医结合鸡尾酒疗法”，主要治疗方案如下：
1、多发性大动脉炎急性期：
判断标准：符合1995年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制定的标准，并具有下例2项以上新近出现或加重的临床表现表明病情活动：①全身症状：发热骨骼肌肉症状；②血沉增高；③血管缺血或炎症的特点：间歇性跛行、脉搏减弱或无脉、血管杂音、血管疼痛、血压不对称等；④血管造影异常。
治疗方案大致为：
(1)抗炎治疗：
一般动脉炎活动期
我们建议给予小剂量激素治疗，应用强的松一般在10-20mg之间，如果短期内有明显的心脑肾损伤，可以适当加大激素用量，但我们最大量一般不超过35mg；
免疫抑制剂多选用环磷酰胺，我们通常采用0.2静脉点滴隔日一次，应用总量在8克左右。
(2)抗凝治疗：
动脉炎活动期
为了防止血管内皮炎症活动，造成病变血管狭窄、闭塞，造成重要脏器严重缺血，出现严重并发症，
我们建议给予低分子肝素、联合阿司匹林等抗凝药物，若血管病变以头臂动脉为主，也可以给予奥扎格雷等药物静脉点滴。
(3)溶栓治疗：
大动脉炎急性期
是由于血管内皮炎症增生活跃，造成病变血管血流缓慢，很容易在病变处造成血栓形成，从而造成病变血管狭窄、闭塞；
因此在急性期根据患者血管病变情况给予适量尿激酶和或纤溶酶溶栓治疗。
(4)中医中药治疗：
以我院自拟中药方剂攻邪为主，佐以清热解毒，凉血活血（基本方剂略）。
2、多发性大动脉炎稳定期：
判断标准：符合1995年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制定的标准，除外符合急性期标准的病例。
治疗方案大致为：
(1)抗炎治疗：
一般大动脉炎稳定期
我们不建议激素及免疫抑制剂治疗，若患者病程长，血管损伤较重时我们结合化验室检测的皮质醇及促皮质素的结果给予补充微小剂量的糖皮质激素，一般强的松用量在10-15mg。
(2)抗凝治疗：
大动脉炎病情稳定期为了防止因病变血管狭窄、闭塞，出现脑梗塞、心绞痛等并发症；
我们酌情阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物。
(3)溶栓治疗：
大动脉炎稳定期可以给予适量纤溶酶溶栓治疗，来改善病变血管供血。
(4)中医中药治疗：
稳定期中药治疗重在调整人体平衡状态，增强人体自身免疫能力及功能，治疗上重视气血阴阳平衡，重视先天命门调养，做到正气充实而邪不能独伤人。故组方以培补人体正气为主，培元固本，调气和血，佐以清热解毒之品（基本方剂略）。
观察指标：用药期间主要监测患者血沉、C-反应蛋白(CRP)和FIB及血管彩超或CT的变化。
疗效判定：通过规律治疗，多数患者可以获得满意疗效，自2001年1月至2010年12月收治的572例多发性大动脉炎患者多数获得满意疗效，系统观察10年共死亡8例，死亡率1.4%，具体如下：
①血沉、CRP：
通过治疗90%的患者在治疗2-3周血沉、CRP可以恢复正常，规律治疗1-3年时95%的患者血沉CRP可以稳定在正常范围。
②血管彩超检查：
我们在治疗1个月、2个月、半年、1年时分别复查血管彩超，通过治疗增生的血管内膜可以变薄，狭窄、闭塞的血管可以重新开放。
一般治疗2年左右的时间时患者血管内皮炎症可以得到控制。
从我们观察，40%左右患者可以获得临床治愈，90%左右患者可以使病情稳定，获得满意疗效。
讨论：
1、大动脉炎是1908年由日本Takayasu最早报道，是一种原因不明的慢性非特异性炎症疾病，主要累及主动脉及其主要分支血管。从我们数据统计来看，混合型占41%，说明本病累及血管范围广，往往并非单纯某一处血管发生病变。从累及血管部位来看，弓上动脉受累最为普遍，头臂干动脉是TA患者最常见的类型，我们统计572例住院患者血管损伤情况，其中头臂型(弓上病变)38%、主-肾动脉型11%、冠状动脉-肺动脉型10%、混合型41%。
2、不能单纯依靠血沉、CRP等临床辅助检查来判定多发性大动脉炎患者是否存在炎症活动，也不能依靠血沉、CRP来判断患者病情轻重。在临床工作中我们常常见到一些血沉、CRP并未明显升高的患者，但彩超和造影发现存在较严重的血管病变，甚至一些重要血管已经重度狭窄或闭塞。
3、对于处于动脉炎急性期的患者尽量要避免血管有创检查，尽量采用血管彩超来判断血管病变程度和范围。由于大动脉炎患者血管内皮炎症增生活跃，一旦进行有创检查，有可能出现炎症反应加重，造成短期内病变加重。在临床工作中我们常常见到在造影后血管狭窄程度明显加重的患者。
4、大动脉炎患者血管造影正常的血管不能彻底除外血管没有严重损伤。例如在血管造影中，发现一侧肾动脉狭窄时，也应该想到另一侧肾动脉虽在血管造影上并无明显狭窄，但90%也已经有炎症的存在。这是因为，在大动脉炎早期阶段，由于动脉内膜没有明显变化，但中膜有淋巴细胞、单核细胞为主的炎症细胞浸润，而血管外膜也已发生了炎症反应，因此炎症浸润就会继续向血管内膜蔓延，所以，在血管造影中发现某一部位的病变后，一定要警惕其他部位病变的存在。
5、大动脉炎患者慎行手术治疗。由于手术不能解决血管内皮的炎症反应，加上手术时对血管的牵拉和血管内膜的撕脱，术后患者炎症反应会更加明显，很容易造成血管再狭窄或闭塞。
6、中西医结合鸡尾酒的治疗方法可以使狭窄或者闭塞的血管重新开放。我们采用平衡免疫、消除血管内皮炎症和保护血管内膜为原则的中西医结合治疗方案，根据患者具体情况，辨病、辨证，采用个体化治疗方案，通过规律治疗可以使动脉炎症得到控制，甚至闭塞的血管可以重新开放。
——摘自《2011年中国中西医结合周围血管疾病学术交流会》论文汇编
石家庄长城医院血管科 雷小明 郝占峰 李振刚
