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站立位彩超多普勒在下肢静脉疾病中的应用

    随着影像技术的发展，特别是高频彩色多普勒的出现，使超声对下肢静脉疾病的诊断水平达到相当准确的程度。同时由于其具有无创性、无禁忌症、操作简便等优点，越来越受到临床医生的欢迎和重视。下肢静脉疾病是动脉疾病的10倍，静脉彩超在临床的应用非常普遍，但由于静脉壁比较薄弱、静脉血流比较缓慢，卧位时静脉腔内压力比较低，常规卧位的静脉彩超检查方法容易出现误诊、漏诊的现象，尤其是对于一些瓣膜功能不全和一些静脉存在附壁血栓的患者，经常会出现一些漏诊误诊。石家庄长城医院血管科对于下肢静脉疾病采用立位配合下肢挤压的手法进行血管彩超多普勒检查，大大减少了漏诊和误诊率，现报道如下：
    一、体位和检查方法：一般下肢静脉彩超检查时患者仰卧及俯卧位，探头置于被检血管相应体表走行区，由近心端向远侧连续探查，调节取样深度，获取血管横断及纵断面，调整探头与血管检查角度＜60°，以二维超声观察血管内膜、管壁厚度，管腔内有无异常回声、管腔走行；以彩色多普勒观察血流充盈情况、频谱改变及血流速度。检查过程中嘱患者可以做valsalva动作观察是否存在反向血流及持续时间。
    我们采用站立位进行下肢静脉的彩超检查。检查时嘱患者放松被检查的肢体。首先横切显示动静脉关系，然后纵切显示静脉长轴，显示清楚后助手在彩超探头下方轻轻挤压患者的下肢，首先观察向心性的血流信号，等信号消失后让助手迅速松手观察是否存在反向血流及持续时间。
    二、结果对比：
    正常血管对比：由于在卧位时静脉充盈不会很饱满，正常血管彩超显示静脉血管管腔较细，可以看见血液成持续状回流，管壁有时回声不是很理想；站立位时由于受到重力作用，静脉管腔较站立时明显变粗，管壁清晰，通过挤压腓肠肌可以看见充盈良好的静脉血流。同时通过变换体位，从血管管腔的变化也可以间接反映是否存在静脉血栓，如果存在血栓，改变体位时血管管腔由于血栓的存在不会发生明显的变化。
    静脉曲张对比：静脉曲张是最常见的静脉疾病，一般静脉曲张时彩超可以显示迂曲的静脉团块，管腔内有“云雾状”的血流，探头加压时可以看见向心性血流，如果病人配合理想，做valsalva动作时可以看见反向的血流，色彩倒转。由于很多患者在做valsalva动作时不能很好的配合，多数患者并不能看见长时间的血液反流，可以说多数情况下卧位彩超不能反映反流的真实情况。在站立位时同样由于重力作用，静脉曲张时瓣膜功能不全造成的反流会非常清晰的反映出来，从而可以更明确瓣膜损伤的程度，决定下一步手术治疗的方案。更有意义的是，在站立位时可以明确静脉曲张患者是否存在深静脉的瓣膜功能不全，从而避免在静脉曲张术后导致深静脉血栓的发生。
    深静脉血栓对比：一般静脉血栓时，血管彩超显示管腔内彩色的血流信号消失，可以看见以低回声的或者强回声的信号，探头加压时管腔不能完全压瘪，这是卧位时诊断静脉血栓的主要依据。在站立位时我们首先可以通过静脉管腔内径变化大致判断是否存在血栓，然后通过配合挤压下肢，可以很明确的判断血流的情况，大大减少了误诊率。
    深静脉瓣膜功能不全对比：深静脉瓣膜功能不全也是常见的静脉疾病，病情的诊断主要通过彩超观察血液反流时间和程度决定，卧位彩超时主要是通过患者做valsalva动作观察血液反流时间，通过反流时间判断瓣膜损伤的轻重，由于反流时间不能明确反流多少，同时患者配合做valsalva动作时很难做到每次动作都一致，可重复性很差。在站立位时由于血液的重力作用我们很容易判断瓣膜的功能，并且通过配合下肢挤压可以明确反流的时间和多少，并且可以多次检测，可重复性强。 
    三、讨论：由于血管彩超具有无创性、无禁忌症、操作简便、可重复性等优点在周围血管疾病的应用日益广泛，而在周围血管疾病中静脉疾病是占多数的，我们通过采用站立位配合下肢挤压的手法进行下肢静脉检查，大大减少了静脉疾病的误诊和漏诊率，并得出如下体会：①站立位的静脉彩超可以更明确的观察血管管腔的情况，通过挤压可以更加直观的判断静脉瓣膜的功能，以及血液充盈情况，明确是否存在血栓。②由于静脉曲张造成深静脉负担加重，使静脉腔内压力增大，很容易导致深静脉扩张，而导致深静脉瓣膜功能不全。对于大隐静脉曲张同时伴有深静脉瓣膜功能不全，尤其是股总静脉局部瓣膜功能不全的患者，可以通过站立配合下肢挤压，大致判断瓣膜功能不全的原因，并可以决定是否行大隐静脉曲张的手术。我们治疗过多例大隐静脉曲张合并股总静脉瓣膜功能不全的患者，在行大隐静脉手术治疗后，复查血管彩超股总静脉瓣膜功能不全也随之消失。③大隐静脉曲张的患者在行站立位血管彩超时，可以很清楚的了解深静脉的情况，可以明确大隐静脉曲张是否是因为血栓后综合症或者瓣膜功能不全而造成，从而避免盲目进行大隐静脉曲张的手术治疗而造成术后出现深静脉血栓，造成医疗纠纷。④对于站立位配合下肢挤压，我们发现存在血液外溢而容易漏诊一些附壁静脉血栓的弊端，在检查中如果发现血管管腔回声欠佳，可以让患者通过站立位和卧位对比明确诊断。

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