深静脉血栓滤网闭塞再通1例

——发表于《中国医学杂志》2005年第3卷第4期

文章来源：石家庄长城医院　　点击次数：

    患者，杨某，男，60岁，承德市人。主因下肢肿胀3年余，加重2月余入院，患者3年前由于外伤后出现左下肢肿胀，就诊于承德市中心医院查血管彩超诊断为“左下肢静脉血栓”，给予放置下腔药物滤过网防止肺栓塞，并给予溶栓治疗。水肿虽减轻血栓仍未通。1年半前出现双下肢肿涨，再次就诊于承德市中心医院，经血管彩超诊断为“双髂股静脉血栓”给予尿激酶溶栓治疗，在溶栓过程中出现急性肾功能衰竭，经透析后肾功能恢复正常，下肢肿胀减轻。2个月前，患者双下肢肿胀再次加重，右侧尤为明显，就诊于承德医学院附属医院，经彩超诊断为“双髂股静脉血栓”，给予介入取栓及球囊扩张术，并给予尿激酶、低分子肝素等抗凝、溶栓治疗，但治疗无效，下肢肿胀无明显改善。
    2004年12月3日，经人介绍就诊于石家庄长城医院，查血管彩超显示：双髂-股-腘静脉血栓，下腔静脉血栓。门诊以“双髂-股-腘静脉血栓，下腔静脉血栓—滤过网闭塞”收住院。入院查体：T 37 ℃、P 70次/分、R 18次/分、BP 130/80mmHg；神清语利，心肺未见明显异常，可见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及，双下肢指凹性水肿，双腹沟处可见约10cm长的已愈合手术切口。股三角区及沿股浅静脉走形有压痛，腓肠肌挤压试验阳性，霍曼征阳性，膝上20cm周径：左侧52cm、右侧53cm，膝下15cm周径：左侧38cm、右侧39.5cm。入院后根据病史、症状、体征等明确诊断为：下肢静脉血栓，下腔静脉置滤网后下腔静脉血栓，双髂静脉球囊扩张术后髂静脉栓塞。入院治疗给予中药脉痹饮及尿激酶，肝素钠等药物溶栓、抗凝，改善微循环治疗。1周后，下肢肿胀开始缓解，水肿开始消退，腹壁浅静脉曲张减轻，股三角区压痛消失，腓肠肌挤压试验阴性，霍曼征阴性。6周后，查腹壁浅静脉曲张不明显，膝上20cm周径：左侧51cm、右侧51cm；膝下15cm周径：左侧36.5cm、右36.5cm。复查血管彩超显示：双股静脉附壁血栓，双髂静脉及下腔静脉未见明显异常，股静脉附壁血栓，腘静脉瓣膜功能不全伴轻度返流。患者出院口服药物巩固治疗。
    讨论：深静脉血栓是临床较常见的一种疾病，1月后血栓机化称为陈旧性血栓，一般认为几乎不可能再通，陈旧性静脉血栓常用治疗是溶栓、抗凝及下腔放置滤过网防止肺栓塞。但是，一旦过滤网血栓堵塞，则可使双下肢静脉血栓形成或加重，甚至重新出现肺栓塞，也使溶栓难度增大。目前国内外均认为陈旧性血栓及过滤网血栓堵塞后不可再通。该患者即属上述情况，经多位专家确定无法治疗的情况下来到石家庄长城医院，血管血栓科采用以活血化瘀为主、清热利湿为辅的自拟中药方剂为主，辅以抗凝、溶栓药物的慢性溶栓疗法，使患者血栓得以溶通，用实例打破了陈旧性血栓不能溶通的定论。
    慢性溶栓机理：血栓形成是由于创伤、肿瘤压迫等导致静脉血流缓慢，血小板聚集，纤维蛋白原活化、网络聚集在静脉管壁，形成白色血栓，血栓进行性增大网络红细胞形成红色血栓从而栓塞管腔。血栓中心部分多为较为疏松的红色血栓，中药脉痹饮可使红色血栓管化，使药物缓慢渗入血栓内部，裂解纤维蛋白，使血栓层层溶解，从而达到溶解血栓使血管再通，若再配合小剂量溶栓、抗凝药物可达到事半功倍的效果，并且避免了出血、肺栓塞。目前我院采用此种疗法已使许多患者获得重生，我们还将进一步对中药组方的分子学、药理学及毒理实验，以进一步观察其药物溶栓机理。

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