静脉血栓应用华发林注意事项
文章来源：石家庄长城医院
一、
华发林是目前国际上最常用的长效抗凝剂，是治疗和预防静脉血栓性疾病的主要药物之一。
静脉血栓患者使用该药后疗效的个体差异比较大，需要定期检测血凝指标，并在专业治疗静脉血栓医生的指导下调整用药。否则可能造成静脉血栓复发，静脉血栓控制不佳，静脉血栓继续加重或出血等严重后果，甚至危及生命。
华法林是一种双香豆素衍生物，通过干扰维生素K与2,3环氧化维生素K之间的转化循环而产生抗凝效应。口服华法林治疗能有效地预防再发静脉血栓，使其危险性下降90%以上。口服抗凝治疗过程中大出血的年发生率大约为3%，年死亡率为0.6%，静脉血栓的年再发率为12%，致死率大约在5%～7%。
抗凝治疗终止后血栓是否再发主要取决于形成血栓的因素去除与否。
二、静脉血栓形成患者在应用华发林治疗时，应注意的事项有：
1、掌握合适的抗凝强度：
◆华法林在不同的个体剂量-效应关系差异很大。
而其抗凝强度直接关系到其疗效和副作用。
所以，对其进行监测是治疗过程的关键。
华法林影响与外源性凝血系统有关的凝血因子IIa、VIIa、IXa和Xa的活性，因此口服华法林后通过监测其对外源性凝血系统的影响（PT）来调整剂量。
◆临床使用标准化了的PT，即国际标准化比值(INR)来避免检验试剂不同造成的影响。
中等强度的抗凝（INR2.0-3.0）和高强度的抗凝（INR3.0-4.5）同样有效，但中等强度出血发生率较低，故对于一般血栓患者，推荐中等强度抗凝，即维持INR在2.5左右。
◆口服抗凝治疗应该≥3个月，而对于原因不明或由于不可逆因素引起者，以及复发性静脉血栓栓塞的患者疗程应≥6个月，现在对于不明原因的静脉血治疗，有进一步延长抗凝治疗的趋势。
2、检测华法林的时间周期：
◆ACC和AHA指南中建议华法林初始剂量为5～10mg，一般5～7天后可使INR达到2.0。
◆应该每天监测INR，直到其连续两天达到和维持在治疗范围（2～3之间），之后每周监测2～3次持续1～2周。如果INR值持续稳定，则可减少到4周1次。
◆抗凝治疗过程中患者饮食、合并用药、治疗依从性和酗酒等因素均可能导致INR变化，需根据情况随时进行监测。
3、如何调整华法林的剂量：
INR出现轻度变化并超越治疗范围时，可以将剂量增减5%～20%。
INR发生明显变化时要积极寻找可能的影响因素。
①、如果INR超出治疗范围但小于5，患者没有重要部位的出血或进行手术的需要，则可减少剂量，或暂停一次，待INR恢复治疗范围再减量应用。
②、如果INR达到5～9，患者没有出血或导致出血的危险因素，可停用华法林1～2天，INR恢复到目标值后减量应用。
③、如病人存在出血的其它危险因素，在停一次华法林的同时，口服维生素K
11～2.5mg；
④、如果需要急诊手术或拔牙，可口服维生素K
12～4mg，使INR在24～48小时内明显下降，密切监测，必要时可重复给予口服维生素K
1。
⑤、如果INR大于9，临床没有出血，应口服大剂量的维生素K
13~5mg，在24~48小时内使INR明显降低，必要时可重复。
⑥、如果出现了严重的出血或INR超过20，那么应静脉注射维生素K
110mg，补充新鲜血浆或凝血酶原浓缩物，可每12小时重复一次维生素K
1静注。
⑦、危及生命的出血或华法林严重过量时，凝血酶原复合物替代治疗是必要的，静脉注射维生素K
1作为补充。
4、某些药物的影响：
通过抑制VK依赖性凝血因子的合成、增加代谢清除和干扰其它止血途径影响华法林的药代动力学的药物有：
①广谱抗生素：
抑制肠道菌群，使体内维生素K含量下降，增强口服抗凝药物的疗效；
②抗血小板药物：
如阿司匹林可与口服抗凝药物有协同作用，出血副作用增加；
③水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁尿、奎尼丁等
可因置换血浆蛋白，使血浆华法林的浓度增高，作用增强；
④水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等
因抑制肝脏药酶减少华法令的肝脏代谢，使口服抗凝药物的作用增强；
⑤巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平、利福平等
因诱导肝药酶，增加华法林的代谢，使其作用减弱；
⑥口服避孕药物有可能增加凝血活性，使华法令的作用减弱。
5、维生素K的影响：
食物中VK的摄入和吸收的波动影响华法令的疗效。
肝功能不全使VK依赖的凝血因子合成障碍，对华法令的反应增强。
高代谢状态，如甲状腺功能亢进，增加凝血因子的代谢，增强华法令的疗效。
维生素K能够拮抗华法林的抗凝药效，从而降低抗凝作用。为了维持华法林稳定的抗凝强度，病人有必要保持饮食的相对平衡，尤其是富含VK的绿色蔬菜的摄入量保持相对平衡。
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